服务热线：作者姓名：王丽云陈燕玲王春凤吴晓燕于永跃
作品简介：
不良事件的管理是不断增强护理安全意识、构建护理安全体系，最终达到提升护理质量、保障患者安全的目的。
本案例运用根本原因分析法结合MDT多部门联动讨论对不良事件进行管理。根据根因分析法的四个阶段、7大步骤。对严重且在某方面具有典型性和分析价值的事件如：Ⅰ级、Ⅱ级事件；或多发且具有规律性的同类不良事件，如Ⅲ级、Ⅳ级事件及跌倒事件进行根因分析。
根因分析法（RCA）结合多部门联动（MDT）模式在不良事件管理中展现了卓越的成效：药物事件、护理查对问题、住院患者跌倒发生率、患者走失事件逐渐下降。